■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.9.20>

행정심판 청구서

접수번호

접수일

청구인

성명

주소

주민등록번호(외국인등록번호)

전화번호

[  ] 대표자

[  ] 관리인

[  ] 선정대표자

[  ] 대리인

성명

주소

주민등록번호(외국인등록번호)

전화번호

피청구인

처분을 한 행정청(처분청)을 기재합니다.

소관 행정심판위원회

[  ] 중앙행정심판위원회    [  ] ○○시ㆍ도행정심판위원회    [  ] 기타

처분 내용 또는

부작위 내용

피청구인이 20XX. ○○. ○○. 청구인에 대하여 한 ○○처분

처분이 있음을 안 날

20XX. ○○. ○○. (처분통지서를 받은 날을 기재합니다.)

청구 취지 및 청구 이유

별지로 작성 (작성방법은 아래 참조)

처분청의 불복절차 고지 유무

처분 시 행정심판청구에 대한 고지(안내)가 있었는지를 기재합니다.

처분청의 불복절차 고지 내용

처분청의 고지(안내)내용을 기재합니다.

증거 서류

(청구인이 자신의 주장을 보충하거나, 기타 참고자료로 제출 한 서류의 목록을 기재합니다.)

「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.

년     월     일

청구인                   (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인,선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.)

2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물

수수료

없음

처리 절차

청구서 작성	➜	접수	➜	재결	➜	송달
청구인		○○행정심판위원회		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

<별지작성 예시>

청  구  취  지

‣취소심판 : “피청구인이 ○○년 ○월 ○일 청구인에 대하여 한 ○○처분을 취소한다”라는 재결을 구합니다.

‣무효등확인심판 : “피청구인이 ○○년 ○월 ○일 청구인에 대하여 한 ○○처분이 무효임을 확인한다”라는 재결을 구합니다.

‣의무이행심판 : “청구인에게 ○○을 발급한다/ ○○을 이행하라”라는 재결을 구합니다.

청  구  원  인

1. 이 건 처분에 이르게 된 경위

(청구인이 피청구인으로부터 이 건 처분을 받게 된 경위를 육하원칙에 의해 시간적인 순서에 따라 기재합니다.)

2. 이 건 처분의 위법․부당성

가. 이 건 처분의 위법성

(피청구인이 이 건 처분이나 이 건 처분의 원인이 되는 사실에서 적법한 절차를 준수하였는지 여부 등 적법성에 대하여 기재합니다.)

나. 이 건 처분의 부당성

(이 건 처분으로 인해 청구인이 입게 되는 어려움 등 처분의 가혹성에 대하여 기재합니다.)

3. 결론

따라서, 이 건 처분은 ‥‥하여(위법․부당사유를 요약합니다) 위법․부당하므로 취소되어야 합니다.

증 거 서류

(청구인이 제출하는 증거서류의 목록을 기재하고 뒤에 첨부합니다.)

청구인 ○○○ (서명 또는 날인)